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治療強直性脊柱炎常用中藥處方及藥對分析

2017-07-03  負鵬載舟


    作者:許鳳全,指導:馮興華    作者單位:中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053 “十一五”國家科技支撐計劃資助(2006BAI04A10-3)



    【葉城到香港物流】  強直性脊柱炎;中藥處方;藥對

    強直性脊柱炎(AS)是一種以骶髂關節和脊柱關節慢性炎症為主的慢性全身性自身免疫性疾病,其特徵性病理改變為肌腱、韌帶附着點炎症。中藥複方治療本病有滿意的療效,是目前臨牀治療的主要方法,多年的臨牀實踐取得了一定的成績。茲將我們收集的相關資料加以整理分析如下。

      1  常用藥物

      我們檢索了1998年以來《中醫正骨》、《中醫雜誌》、《中國中醫藥信息雜誌》等10餘種雜誌報道的40首驗方,其中涉及中藥88味,使用頻率較高的中藥依次為牛膝、獨活、杜仲、當歸、狗脊、續斷、羌活,其使用頻率均超過40%,其中牛膝的使用頻率高達77.50%。

      2  處方分析

      我們通過歸納發現,多數驗方的基本方來源於獨活寄生湯、身痛逐瘀湯等古方,後世各醫家經過大量的臨牀實踐,在此基礎上不斷加減化裁而成各自的經驗方,有些以經方加減為名,如獨活寄生湯加減[1],有些自擬方名,如龜芪通痹湯[2]等。

      2.1  獨活寄生湯

      本方出自《備急千金要方》,主要功效為祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血。適應證為風寒濕日久不去,以致損傷肝腎,耗傷氣血,出現腰膝疼痛,或麻木不仁,肢節屈伸不利。方中獨活辛苦微温,長於祛下焦風寒濕邪,蠲痹止痛,為君藥;防風、秦艽祛風勝濕,肉桂温裏祛寒、通利血脈,細辛辛温發散、祛寒止痛,均為臣藥;桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎、強壯筋骨,當歸、芍藥、地黃、川芎養血活血,人蔘、茯苓、甘草補氣健脾、扶助正氣,均為佐藥;甘草調和諸藥,又為使藥。本方配伍特點是以祛風寒濕藥為主,輔以補肝腎、養氣血之品,邪正兼顧,有祛邪不傷正、扶正不礙邪之義。諸藥相伍,使風寒濕邪俱除,氣血充足,肝腎強健,痹痛得以緩解。

      2.2  身痛逐瘀湯

      本方出自《醫林改錯》,主要功效為活血祛瘀、疏風除濕、通痹止痛。主治氣血瘀阻經絡所致肩痛臂痛,腰腿痛,或周身肌肉、關節疼痛,痛有定處,舌質紫黯或有瘀點,脈沉弦者。方中當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀、疏通經絡;配以沒藥、五靈脂、地龍增強祛瘀之力,並能消腫止痛;香附理氣行血;牛膝強腰壯骨、活血化瘀,又能引藥下行。

      3  對藥分析

      3.1  羌活與防風
       
      防風辛、甘,微温,歸膀胱、肝、脾經。可發表散風、勝濕
    止痛、止痙止瀉。用於風濕痹痛,適用於風寒濕痹見肢節疼痛、筋脈攣急,可配伍羌活、桂枝、薑黃等祛風濕藥。《本草匯言》謂其“主諸風周身不遂、骨節痠痛、四肢攣急、痿痹癇痙等症”。現代研究認為其有解熱、抗炎、鎮痛、抗驚厥作用。羌活亦能散寒祛風、勝濕止痛,二者配伍則祛風濕之力更強,對風濕症狀明顯的AS,非此莫屬。

      3.2  蜈蚣與全蠍

      蜈蚣、全蠍治頑痹堪稱蟲藥之王,臨牀頗為常用,具有祛風、搜風、熄風、通絡、止痛、活血化瘀、散結破積、利水消腫、行氣等功用。古人用取類比象的方法,以蟲類善走竄之本領,搜剔各種入絡伏邪,治療難治性疾病,從而使許多草木之品無能為力的久痛、頑疾獲得滿意療效。清代葉天士説:“然經年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗血、凝痰,混處經絡……豈區區湯散可效……須以搜剔動藥。”指的就是重症難治之病,湯散無濟於事者,使用蟲類藥才能取得療效。

      全蠍味辛,性平,有毒,歸肝經。能夠熄風止痙、攻毒散結、通絡止痛,故可用於風濕頑痹。全蠍善於通絡止痛,對風寒濕痹久治不愈,甚則關節變形之頑痹,作用頗佳。《玉揪藥解》雲其“穿筋透骨,逐濕除風”。蜈蚣味辛,性温,歸肝經,功為祛風鎮痙解毒,能通經絡而熄肝風。蜈蚣脊柱特別發達,以通達督脈見長;全蠍的足爪既多且發達,能走四肢。AS多由風寒濕侵襲,致使局部氣滯血瘀、筋脈痹痛。蜈蚣與全蠍配伍,可搜風通絡,以解痹痛。惲鐵樵説:“此數種蟲藥之中,亦有等級,蜈蚣最猛,全蟲最平,有用全蟲、蠍尾不能制止之風,用蜈蚣則無有不制止者。”

      3.3  黃芪與當歸

      黃芪甘温,入脾、肺經;當歸甘辛温,入心、肝、脾經。黃芪是補氣藥之代表,當歸既能補血又能活血,二者經常同時出現於治療AS的方劑中,互相配伍,以達到補氣生血、化瘀行滯的作用。氣血充足,則肌表得以固護,筋脈得以濡養,能抵禦風寒濕邪之侵襲。當歸與黃芪配伍,又有當歸補血湯之意,黃芪大補脾肺之氣,以資氣血生化之源,當歸甘辛而温,養血和營,如此則陽生陰長,氣旺血生,以療勞倦內傷,血虛氣弱。

      3.4  桃仁與紅花

      桃仁味苦、甘,性平,有小毒,歸心、肝、大腸經。功可活血化瘀、潤腸通便。本品味苦而入心肝血分,善瀉血滯,且祛瘀力較強,又稱破血藥。《本草經疏》雲:“桃仁,性善破血,散而不收,瀉而無補。”現代藥理研究表明,桃仁有抗凝及較弱的溶血作用,對血流阻滯、血行障礙有改善作用,能增加腦血流量。紅花辛温,歸心、肝經,能活血通經、祛瘀止痛。《本草衍義補遺》雲:“紅花,破血、養血。多用則破血,少用則養血。”《本草綱目》謂其“活血潤燥、止痛、散腫、通經”。研究表明,二者配伍可有效清除局部瘀血,溶解血栓,使血脈流利。在用量上,一般桃仁重於紅花,使破血與生血並舉,從而瘀祛新生,筋脈得以濡養。

      3.5  杜仲與牛膝

      杜仲甘温,入肝、腎經;牛膝甘酸平,入肝、腎經。肝主筋,腎主骨,腎充則骨堅,肝足則筋強。杜仲、牛膝皆有補肝腎之功,強筋骨而健腰膝。但杜仲主下焦氣分,長於補益腎氣;牛膝主下焦血分,善於活血通脈。二藥合用,能起協調作用,增強補肝腎、強筋骨之功,用於治療肝腎不足所致腰痠腿痛、兩足軟弱之證,故在AS慢性期為常用之藥。

      3.6  赤芍與白芍

      芍藥在《神農本草經》中不分赤白,後世則分為赤芍藥與白芍藥,功能各自不同。白芍苦酸微寒,以補為主,有養血斂陰、柔肝止痛的作用;赤芍苦微寒,以瀉為用,有涼血清熱、祛瘀止痛的作用。張山雷在《本草正義》中雲:“補益肝脾真陰,而收攝脾氣之散亂,肝氣之恣橫,則白芍也;逐血導瘀,破積泄降,則赤芍也……故益陰養血,滋潤肝脾,皆用白芍藥,活血行滯,宣化瘍毒,皆用赤芍藥。”説明白芍收而赤芍散,白芍補而赤芍瀉,白芍養血和營,赤芍則行血化滯,二者合用,一斂一散,補瀉並用,具有養血活血、和營止痛的作用,常用於營血不足,兼有血行不暢出現拘急疼痛的病證。

      4  討論

      AS屬中醫“痹證”範疇,古人稱之為“龜背風”、“竹節風”、“骨痹”。臨牀以腰骶部僵硬、疼痛、脊柱活動受限,甚或強直為特點。《素問·逆調論》中説:“腎者水也,而生於骨,腎不生則髓不能滿,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人當攣節也。”《素問·痹論》雲:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭……骨痹不已,復感於邪,內舍於腎。”《素問·脈要精微論》指出:“腰者腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。”説明腎虛會使人腰部活動困難。其發病部位主要是腰骶部和脊背部,兩者皆屬於腎。這就決定了腎在AS病因、病機中的主宰地位。腎為先天之本,為水火之髒,藏真陰而寓元陽,藏精主骨生髓。腎精充實,則骨髓生化有源,骨壯脊堅;腎精虧虛,則骨髓生化乏源,陽氣不能温煦,陰精失於濡養,故腰背既冷且痛,發為骨痹。AS患者先天稟賦不足,腎精虧虛,督脈失養,所謂“至虛之處,必是留邪之所”,風寒濕熱之邪乘虛內襲,內外合邪,邪氣內盛,正氣為邪氣所阻,不得宣行,因而留滯督脈,發為痹證。痹證日久,氣血凝滯,耗伐正氣,則使腎督虧虛之證加重,影響筋骨的榮養而致脊柱傴僂,終成“尻以代踵,脊以代頭”之象。先天不足,腎精虧乏,復感外邪,痹着腰部,久滯不散,邪氣久羈,深經入骨,津血凝滯不行,變生痰濁瘀血,痰瘀互結,留於百節,導致脊骨經絡痹阻,氣血運行不暢,“不通則痛”;瘀血久滯不散,附註筋骨、關節,流注於經絡,伏於督脈,終致脊柱強直,發為龜背;氣血津液凝滯,痰瘀內阻,削伐正氣,則使腎督更虧,外邪乘虛復入,終致骨痹反覆發作,纏綿不愈。所以,臨牀多從氣血與風寒濕痹論治;以清利濕熱、補腎填精、通絡活血為治療大法,進而選藥組方。中藥複方治療該病,臨牀多運用經方加減或自擬方。其中獨活寄生湯、身痛逐瘀湯在文獻搜索中出現的頻率較高。需要進一步研究的是,在常用方藥中高頻出現藥物的作用機理,並以此為依據重新擬定遵循治療大法的處方。在此治療方案中,各類藥所應占比例以及具體用藥劑量,尤其是清利濕熱、補腎填精、通絡活血藥物的具體用藥劑量是值得深入探索的課題。

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        [1] 吳劍濤.獨活寄生湯治療強直性脊柱炎65例[J].河北中醫,2005,27(6):428.

      [2] 都興林.龜芪通痹湯治療早期強直性脊柱炎30例[J].中國中醫藥信息雜誌,2001,8(10):62-63.






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